首页 > 学会动态 > 学术动态

周围及中枢前庭疾病前庭康复新进展

作者:姜树军 吴孝江 日期:2019-03-26 浏览量:124

2019 年2 月Neuro-otology(神经-耳科学)杂志发表了分别来自美国匹兹堡大学理疗科、匹兹堡大学耳鼻喉科和山间保健听力及平衡中心的3 位专家共同撰写的“周围及中枢前庭疾病前庭康复新进展”一文[1]。该文介绍了近3 年来周围前庭功能低下、良性阵发性位置性眩晕(benign paroxysmal positional vertigo, BPPV)、持续性姿势-知觉性头晕(persistentpostural-perceptual dizziness, PPPD)、前庭性偏头痛(vestibularmi? graine, VM)、多发性硬化(multiple sclerosis, MS)和轻微颅脑外伤的前庭康复治疗最新进展;介绍了虚拟现实(virtual reality, VR)和视动场景技术在前庭康复中的应用及影响前庭康复效果的因素。对于从事眩晕病的医疗工作者,这篇文献可能有指导作用,下面就其主要内容予以评论。

一、周围及中枢前庭疾病前庭康复进展及评论

1、周围前庭功能低下

该文介绍,2016 年美国理疗协会发布周围前庭功能低下康复指南,急性、亚急性、慢性单侧和双侧周围前庭功能低下患者,经前庭康复治疗,其平衡功能、生活质量得到改善,跌倒风险减少。这在前庭康复领域是令人激动的一步。McDonnell 和Hillier[2]的研究显示,前庭康复是安全的,能给周围前庭功能障碍患者提供长远的益处。尽管尚未找出前庭康复的最佳治疗量和特异方法,但已使用的定向锻炼法(targeted exercise)显示出能改善前庭功能低下患者功能障碍和生活质量的作用。定向锻炼法包括:旨在改善前庭眼反射(vestibulo-ocular   reflex,VOR)增益的注视稳固锻炼、旨在改善运动敏感的习服锻炼和旨在改善视觉移动敏感的视动锻炼。推荐意见反对在无头部运动时单独进行扫视和平滑跟踪训练。          

梅尼埃病国际共识建议在眩晕发作间期进行前庭康复锻炼[3]。尽管van Esch 等[4]认为前庭康复对梅尼埃病无效,但多数人认为前庭康复对梅尼埃病可能有效[1],还需进行高质量的随机对照研究。美国神经外科协会前庭神经施万细胞瘤治疗指南指出,在术前进行前庭康复能帮助患者术后恢复[5]。      

上述证据表明,前庭康复能改善前庭功能低下患者的头晕症状和平衡功能,这给单侧或双侧前庭功能低下的患者找到了治疗方法。因为双侧前庭神经病患者随着时间延长病情可能会加重,生活质量可受到明显影响[6],前庭康复的意义尤为重要

2、BPPV

该文介绍,Semont 手法、改良的Epley 手法和Brandt-Daroff 习服锻炼法均能治疗BPPV,但Epley 或Semont 手法比Brandt-Daroff 锻炼法见效快。即使进行了成功的复位治疗,BPPV的复发率仍有36%。补充维生素D 能减少BPPV 复发。前庭康复治疗师可以给患者进行耳石手法复位治疗。对于没能掌握耳石手法复位治疗的内科医师,Brandt-Daroff 习服锻炼法是一个选择,且习服锻炼对BPPV 短期和长期均有疗效。对于经手法复位没有恢复的 BPPV 患者,Brandt-Daroff 习服锻炼尤为必要。创伤后 BPPV可能为多管耳石症,可采用 Brandt-Daroff 法。当然,使用耳石手法复位能及时治疗BPPV,减少发生跌倒骨折的风险。最近有证据提示,前庭康复习服锻炼加耳石复位治疗能改善老年BPPV 患者的动态平衡。

解读巴拉尼(Barany)协会 BPPV 诊断标准时发现,BPPV 终生累积发病率达10%,老年人是BPPV 高发人群[7]。我国学者发明的BPPV机器人诊疗系统,能精准诊断和治疗耳石症[8],而且可避免转颈带来的副作用。但对于无机器人诊疗系统、又无专业耳石复位治疗师的基层医院,使用  Brandt- Daroff 锻炼法治疗BPPV  是一种选择。美国理疗协会认为Brandt-Daroff锻炼法属于前庭康复中的习服锻炼[9]。它在我国的使用也日趋普遍,该法简单易学,高龄老人不适合耳石复位手法治疗时可采用此法[10]。对于顽固的耳石症, Brandt-Daroff 锻炼法是一项替代治疗。

3、PPPD

该文介绍,PPPD 的前庭康复取得了稳固进展。研究证明,使用抗抑郁药、认知行为治疗、前庭康复,能减轻78%的PPPD 患者头晕。对PPPD 的神经解剖和神经生理认识促进了行为疗法发展。功能磁共振成像(fMRI)研究提示,PPPD 患者脑内负责空间运动的神经网络发生了广泛改变(顶叶岛叶的前庭皮质、视觉皮质和海马)。新近研究检查了15 例经VR 摇动船只景象刺激的PPPD 患者脑的fMRI,其岛叶和枕区对VR 的反应与对照组明显不同[11]。S?hsten 等[12]完成了首个PPPD 姿势研究,与对照组相比,PPPD 患者日常生活效率退化(摇晃增加),完成任务差,身体多采用高风险姿势控制策略,下肢肌肉收缩增加。治疗PPPD   的前庭康复技术包括:教育、减弱威胁、整体放松及心理调节、逐步习服、平衡再获得和视动脱敏。今后需要进行的研究是确定各种疗法之间的关系,探索特异康复治疗方案。

解读巴拉尼协会发布的PPPD诊断标准[13]。PPPD是一种慢性非旋转性眩晕、头晕或不稳疾患,直立姿势、运动及复杂视觉刺激通常导致症状加重。2018 年,德、英学者提出的前庭康复结合认知行为疗法,辅以抗焦虑抑郁药物的治疗PPPD 方法[14],与该文观点一致。前庭康复包括:①先进行一般性体育锻炼,然后进行特异的触发头晕的动作的习服锻炼。②患者感知头晕时,鼓励保持镇静,坚持锻炼。③通过看移动的影像或复杂的影像,使视觉性眩晕或运动敏感脱敏。④进行多重任务步态锻炼,转移注意力,如边走路边往两边看,以及步态转换或夸大步态(即跑步、侧方走等),逐渐建立正常步态。认知行为疗法包括:①教育,让患者知道PPPD病理生理、转移注意力锻炼的重要性,并告之该病可治愈。②引导患者学会自我观察躯体、情绪和心理反应,教会患者识别不正常的姿势控制(僵直站立、视觉依赖),以及识别对正常姿势的过度矫正。通过去敏感化锻炼,增加对不平衡传入的耐受性,减少自主高危姿势控制策略。③评估对头晕的情绪和认知反应能帮助患者减少恐惧意念唤醒。训练患者遇晕而不惊,辅以放松锻炼。④确定和评估社会心理因素,如害怕跌倒、社交尴尬、逃避。强调各种形式的暴露疗法,在治疗师帮助下,以群体形式或自我引导形式,进行各种程度的暴露,从一般的体育锻炼环境暴露到特异的触发刺激环境暴露。⑤治疗目标从绝对减轻症状转移到有利于减少失能、恢复正常生活。让患者接受一定程度的头晕和跌倒风险,以防止重新进入焦虑-逃避的循环。PPPD的前庭康复治疗和认知行为治疗有交叉,如果二者治疗效果不显著,则使用抗焦虑抑郁药物。

4、VM

该文介绍,前庭康复可作为VM 的辅助治疗。一项回顾性调查发现,前庭康复还未被充分用于治疗VM。以前只有少数非对照、回顾性研究支持前庭康复治疗VM 有效[15]。新近研究检查了39 例VM 患者经前庭康复治疗后的头痛变化,发现前庭康复改善了头痛,减少了失能,减轻了焦虑和抑郁[16]。目前尚无北京医学2019 年第41 卷第3 期随机对照研究支持前庭康复治疗VM 的有效性。由于前庭康复治疗没有副作用,而初步证据显示其能减轻头痛、失能、焦虑抑郁,不妨让VM 患者学习前庭康复方法,在治疗同时进行探索。

5、MS

该文介绍,近期关于前庭康复对于MS 患者作用的随机对照研究显示,无论病灶在小脑还是脑干,前庭康复均能改善平衡、头晕、疲劳症状和健康相关的生活质量。前庭康复方法包括在不同的平面上站立、伴随头部运动的行走、扫视、平滑跟踪和注视固定锻炼。随机对照研究中发现,注视固定锻炼、静态和动态平衡锻炼、习服、各种姿势的行走和改变视觉输入的行走锻炼,是改善MS患者前庭功能的有效方法[17]。计算机注视稳定性和动态视敏锐度测试已经用于MS 患者。

MS 患者的测试结果比正常对照差,提示MS 患者的VOR 功能差[18]。支持前庭康复治疗MS 的证据越来越多。  MS 患者头晕症状出现频率高,60%有轻度头晕,30%有中度头晕,7.5%有重度头晕[19]。前庭康复能改善MS 患者的头晕和平衡障碍,这对于MS 患者非常重要。

6、轻微颅脑外伤

该文介绍,有证据表明前庭康复对轻微颅脑外伤患者有帮助[1]。前庭眼动回放技术(vestibular ocular motor screening, VOMS)已经用于轻微颅脑外伤后的前庭和眼动研究。平滑跟踪、垂直及水平面VOR、眼球扫视运动、视觉运动敏感度、双眼汇聚(near point of convergence, NPC)功能都可由 VOMS测试。眼球或头运动触发的主观症状,如恶心、头晕、头脑不清晰、头痛,由患者自己报告。经VOMS 系统症状评分超过 2 分或 NPC 距离超过 5 cm,判定为异常。VOMS 分值差,则预示患者需要的康复时间长。

Alsalaheen  研究小组首先报道前庭康复能改善轻微颅脑外伤患者平衡障碍和头晕症状。他们给予的前庭康复治疗是平衡和眼动锻炼。持续至少6 个月的眼、头运动锻炼,要求入选者参加5 d 的强化训练,每天3 次,每次9 min,中间休息1.5 h;尽管患者有慢性轻微颅脑外伤症状,但经过训练,无论在躯体和精神层面症状的严重程度都得到改善[20]。

轻微颅脑外伤后慢性症状研究提示,体育疗法对于改善头晕症状有帮助[21],但有报告提出增加身体运动会使症状增加30%[22]。然而也有证据显示,轻微颅脑外伤发生后早期活动比完全卧床休息恢复得要好。

在对轻微颅脑外伤患者评估方面,头晕残障干预评分和认知测试(记忆、注意力范畴、解决问题能力和反应时间)已被联合应用,平衡评分和认知功能评分也被联用。Buckley 等[23]报道,学生运动员发生轻微颅脑外伤后,与正常对照相比,在步态启动时预期姿势控制慢,提示在轻微颅脑外伤急性期步态改变。

头痛是轻微颅脑外伤后的最常见症状,畏光也经常出现。彩色镜片可以减少畏光。然而避免光线刺激是否有利于长远恢复尚存在争论。对光线、声音、运动敏感是轻微颅脑外伤后的常见症状。Pavlou等[24]已发明了两个与头晕和视觉诱发症状相关的问卷调查。

临床发现轻微颅脑外伤后患者经常主诉头晕、头痛等症状,头颅CT 和MRI 平扫正常,难以确定症状来源。美国4 位参战老兵,头部受到爆炸气流冲击后,出现慢性头晕,行走不稳、步速减慢现象,头颅CT及MRI平扫无异常,曾一度被质疑是否真的患病。进一步行SWI 检查发现点状陈旧出血,fMRI 检查发现弥漫轴索损害。前庭功能检查发现 3 例有外周前庭功能减退[25]。由此可见,轻微颅脑外伤后,可能存在脑组织和外周前庭损伤,所以前庭康复治疗十分必要。

二、前庭康复技术和影响前庭康复效果因素的研究进展及评论

1、增强前庭康复效果的技术

该文介绍,新近试验显示,在平衡锻炼中使用震动触觉和声音反馈技术,减少了患者晃动幅度,改善了平衡控制[26]。家庭用震荡触觉反馈装置能改善健康老年人及前庭疾病患者的平衡功能。声音前庭刺激器也被用于改善双侧前庭功能丧失患者的步速、步态变异和姿势稳定性。推测未来医疗穿戴技术将有飞跃性发展。各种辅助前庭功能及平衡功能的穿戴装置将大量进入前庭康复领域。

2、VR

技术在前庭康复中的应用:该文介绍,VR 头戴式显示器(head mount display, HMD)与前庭康复相结合,提高康复效率。在HMD组,姿势控制、VOR 增益、头晕和平衡均得到改善。使用VR 辅助眼/头锻炼,训练4 周,梅尼埃病患者姿势控制得到改善。脑震荡急性期步态发生改变。军队最近尝试使用VR 系统引导双重任务,进行步态康复。有研究者提议,对于脑震荡导致的长期后续症状,应使用双重任务和复杂步态来康复[27]。Robitaille 等[28]认为在VR 暴露条件下执行双重任务,可最大限度地发现脑震荡急性期步态异常。

前庭康复的重要目标之一是恢复患者VOR 的完整性。通过VR 技术可以对眼施加各种视觉刺激,模拟人在空中进行各种高难动作时的视觉传入,从而引发相应的前庭反应。VR 技术进入前庭康复领域,会极大提高前庭康复效率。

3、影响前庭康复效果的因素

该文介绍,发病时间长,长期使用前庭抑制剂,同时存在共病(如偏头痛、周围神经病、焦虑)会影响前庭康复效果。双眼不同轴也影响前庭康复效果。此外,灾难化思考、警觉增高、神经质、外向性水平降低均可影响康复结果。有研究显示,前庭康复辅以心理治疗可改善焦虑患者预后。还需进一步研究确定前庭疾患伴心理疾病的最佳治疗方法[1]。建议在前庭康复同时要请心理治疗师加入治疗。

THE END

综上所述,前庭康复治疗头晕和平衡障碍的有效证据在逐渐增多。除一项研究提示脑震荡患者锻炼后可增加症状外,无文献提示前庭康复有害。随着对前庭功能恢复影响因素的了解,临床医师能够更好地判断前庭康复的预后。