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《北京医学》杂志2018年第8期——双侧前庭病

作者:王恩彤、单希征 武警总院中美眩晕病研究所 日期:2018-10-08 浏览量:301

双侧前庭病(bilateral vestibulopathy, BVP)为一种以行走或站立时出现姿势和步态不稳为表现特征的慢性前庭综合征[1],其发病隐匿,进展缓慢,易漏诊或误诊[2]。本文就该病的临床流行病学特征、病因及发病机制、临床表现特征、诊治及预防等评述如下。

一、临床流行病学

BVP患病率为28/10万[3],占眩晕或头晕病例的6.7%[4]。各年龄段均可患病,确诊时平均年龄62岁[5]。与眩晕患者中女性居多[6]的特点不同,BVP患者以男性居多,占62%[5]。BVP患者的日常生活受到明显影响,90%的患者生活质量明显下降[7],BVP也是跌倒的常见原因之一[8],25%的患者诉有近期发生的跌倒相关性损      伤[3]。BVP带来较大的疾病负担及社会经济负担。

二、病因

多种因素可导致BVP[5,9]。Zingler等[5]报道,多数BVP患者病因不明,仅部分可找到明确的病因或可能的原因,耳毒性药物、双侧梅尼埃病和脑膜炎为最常见病因。耳毒性药物主要包括庆大霉素等耳毒性抗生素、抗癌化疗药物、袢利尿剂、阿司匹林等[1],苯乙烯[10]、胺碘酮[11-12]、羟氯喹[13]亦可导致BVP。BVP还可由其他原因引起:①肿瘤:如2型神经纤维瘤病所伴发的双侧前庭神经瘤、脑膜鳞癌、颅底肿瘤侵袭或肿瘤放疗;②自身免疫病[9,14]:如科干(Cogan)综合征、神经结节病、白塞(Behcet)病、脑血管炎、系统性红斑狼疮、肉芽肿性血管炎;③较罕见的原因:如双侧迷路震荡或神经表面铁沉积症[15]。Lucieer等[9]回顾分析了154例BVP患者的病因,其中少数病例系病因不明的特发性BVP,而多数病例有明确的病因或可能的病因,所涉病因达20余种,其中23%有自身免疫病病史,15%有明确的遗传学病因,10%疑有遗传学病因。一些BVP患者可合并有伴下跳性眼震之小脑综合征或其他神经病[5]。研究显示,10%~20%的BVP患者可表现为小脑共济失调、神经病和前庭反射消失综合征(cerebellar ataxia, neuropathy and vestibular areflexia syndrome, CANVAS)[16-17],其发生可能与神经变性或自身免疫反应有关。BVP也已被认作是一种单基因遗传性疾病,表现为不同的遗传模式,包括常染色体显性遗传、常染色体隐性遗传、性染色体连锁遗传或线粒体基因遗传[18]。偏头痛患者中常可见家族性BVP病例,偏头痛相关性损害容易损害到内耳前庭器官而导致BVP的发生[9,19]。儿童BVP的病因与成年人不同,可包括各种先天性发育异常如内耳发育不良、Waardenburg综合征或Usher综合征,常伴有耳聋或胚胎病理性感染(如风疹)或细菌性脑膜炎。

三、病理生理学机制

前庭眼反射(vestibulo-ocular reflex, VOR)和前庭脊髓反射功能均有赖于正常的前庭功能,完整的前庭功能对空间定向、空间记忆和导航功能均具有重要意义[20-21]。BVP患者因双侧外周前庭传入神经受损或功能丧失可导致上述功能障碍:①由于VOR的缺失,在头部高频快速运动时,视网膜上图像不能稳定地呈现而发生晃动,出现头动诱发的振动幻视、动态视力减退及视物模糊等症状。头部低频缓慢运动时,则可通过平滑跟踪系统对视靶保持稳定的固视效果而不致出现上述症状[1]。②由于前庭脊髓反射功能的缺失,患者行走及站立过程中可因姿势平衡控制功能障碍而出现姿势和步态不稳症状。由于视觉系统和本体觉系统亦参与维持身体的平衡功能,当BVP患者其姿势控制功能不能通过本体觉信息传入(如在松软的或不平坦的地面上)或视觉信息传入(如在黑暗环境中)得到适当地代偿时,可使其姿势平衡功能障碍加重,使患者在黑暗环境中和不平坦地面上站立和行走时的姿势和步态不稳症状加重[5,22]。③缺少视觉和本体觉传入信息时,BVP患者失去垂直感,并失去空间定向力。④BVP可伴有海马萎缩,由于海马结构和功能改变,出现空间学习行为能力延迟[20,23]。

四、临床表现

1. 症状:BVP的主要特征性症状是行走或站立时出现姿势和步态不稳,而在静态条件下坐、卧时通常不表现有症状。许多患者称在黑暗环境中和不平坦地面上站立和行走时其姿势和步态不稳症状会加重[5,22]。BVP的另一常见特征性症状是振动幻视。当患者头部和身体在主动运动(如行走)或被动运动(如坐车)时会出现振动幻视症状[5,22],表现为视物模糊,常无法阅读街上的标牌或辨认对面行人的面孔。在左右快速扭头时也可出现振动幻视症状。有些患者甚至在静坐时也可出现振动幻视症状,如随着心跳或咀嚼动作而出现症状。

除姿势和步态不稳、振动幻视外,BVP患者还常表现有其他症状,如慢性头晕、反复发作性眩晕、耳聋、耳鸣等[24]。

2. 床旁检查

(1)Romberg试验:BVP患者可呈阳性,提示患者身体平衡的维持依赖于其视觉功能。患者睁眼试验可基本正常,但常呈宽基步态;闭目试验时,其身体摇摆加重;当单脚站立或跟-尖步行时,症状更为明显。患者闭目前行时其前庭功能可呈明显的不对称,步态偏移方向提示为最近或较近期受累之侧[2]。

(2)头脉冲试验(head impulse test, HIT):为一种简单、方便的床旁试验,可用于检查高频角加速运动时的VOR功能(aVOR)。出现补偿性扫视为HIT阳性,提示高频aVOR功能严重受损。典型的BVP可表现双侧HIT阳性。尽管床旁HIT可用于BVP的诊断,但其仅适用于有严重aVOR缺损者(增益值<0.4)[25]。有时HIT中因补偿性扫视的潜伏期甚短,使其发生于快速转头期间而无法观察到这种隐匿性跟踪扫视过程,使存在有隐匿性跟踪扫视的患者被遗漏,致床旁HIT呈假阴性结果[26]。小脑疾病患者床旁HIT可出现假阳性结果[27]。总的来说,其敏感性和特异性不高[25]。

(3)动态视力:为诊断高频aVOR功能异常的另一床旁检查。通常可在水平面快速摇动患者的头部(幅度10°~15°,频率约2 Hz),同时检测其视力,如aVOR受损将导致视力快速减退。其诊断aVOR受损的敏感性在66%~96% [2]。

3. 实验室检查

(1)视频HIT(vHIT):可通过vHIT对高频aVOR功能进行定量评价[25]。通常针对水平半规管进行vHIT。可在头部被动转动(150°~300°/s)过程中对头和眼球的运动速度及aVOR增益进行测定,即使存在隐匿性跟踪扫视[26]也不影响其检测。水平aVOR速度增益为眼球转动速度与头转动速度之比值。如双侧水平aVOR速度增益值<0.6可视为异常[2]。但在BVP,以vHIT检查垂直半规管功能[28]的作用意义仍有待于研究确定,垂直半规管aVOR增益对诊断BVP的特异性作用亦需进一步评价[1]。

(2)冷热试验:可用来检测评价水平半规管低频(~0.01 Hz)VOR功能。通常以冷(30 ℃)、热(44 ℃)水刺激所诱发眼震的最大慢向速度(slow phase velocity, SPV)来定量其反应。每侧冷热水刺激诱发眼震最大SPV之和<6°/s可作为BVP的诊断标准之一[1],双侧冷热水刺激诱发眼震最大SPV之和<20°/s也可作为诊断BVP的参考标准[9,22,29]。冰水刺激如缺少VOR反应也提示BVP的存在[1]。但冷热试验仅反映水平半规管的功能而无法了解垂直半规管的功能状态。

(3)旋转试验:可用于检测低、中频aVOR功能。当患者无法进行vHIT或冷热试验时,旋转试验尤为适用。研究显示,BVP患者在冷热试验几乎测不到其前庭反应时旋转试验仍可显示出其水平半规管的残留前庭功能[30]。但该试验对于单侧前庭功能减退的检测不及HIT或冷热试验敏感。

(4)前庭诱发肌源性电位(vestibular-evoked myogenic potentials, VEMP):在BVP,VEMP可提供患病程度及所累及耳石器的有关信息[31]。BVP患者可表现为颈性VEMP振幅减小或无法引出,提示起球囊功能受损;也常表现有眼性VEMP异常,而提示椭圆囊功能损害[29]。VEMP也可用来监测疾病进展过程或跟踪治疗反应。但由于BVP患者其耳石功能的损害通常轻于半规管功能的损害,很多患者VEMP仍可显示正常,因此VEMP仅提供支持信息而不能用于BVP的诊断。此外,影响VEMP检测结果的因素较多,检测结果异常时需慎重对待,应结合其他试验结果来评价BVP患者的耳石功能[1]。美国神经科学会新近制定发布了VEMP的临床应用指南[32],有助于今后临床VEMP检测的规范化和标准化及其对BVP的诊断与评价。

(5)动态视力检查:除床旁动态视力检查外,还可进行动态视力试验。在单、双侧前庭功能丧失的患者,动态视力试验的敏感性和特异性均在95%左右[33]。研究显示,96%的BVP患者其动态视力受损[22]。对数视力表测试如视力减退幅度≥0.2具有病理学意义。

五、疾病发展过程

多数BVP患者初始症状表现较隐匿,疾病呈缓慢进行性发展,就诊时多已有明显的前庭功能损害。在发病过程中,迷路和(或)前庭神经可同时或接续受累[34],前庭功能障碍可呈急性或慢性进展,完全性或不完全性,对称性和不对称性,伴或不伴听力减退。一些患者初期可表现为反复眩晕发作,在此阶段,一侧前庭功能变差,之后渐发展至双侧前庭功能障碍[5,34-35],提示BVP可能系自身免疫病所致。如系氨基糖苷类抗生素耳毒性作用的结果,由于耳毒性作用的延迟性,通常在用药后数日到数周后方出现症状。如由双侧MD所引起,前庭损害通常经历一个较长的时间过程,在严重眩晕发作后其前庭损害程度加重,并伴有听力损害。如为双侧前庭神经鞘瘤所致,通常也伴有双侧听力减退。随访观察显示,随着时间的推移,近80%的BVP患者的前庭功能障碍无明显改善,临床表现及冷热试验反应结果呈轻度加重之趋势[36]。

六、诊断

巴拉尼(Barany)协会新近制定发布了BVP的诊断标准,依据诊断确定性将之分为BVP和可能性BVP[1]。

1. BVP诊断标准

(1)为一种慢性前庭综合征,伴有下列症状:①行走或站立时出现不稳症状,并至少伴有下述症状②和(或)症状③;②行走时或头/身体快速运动时出现运动诱发性视物模糊或振动幻视症状;③和(或)在黑暗环境中和(或)在不平坦的地面上不稳症状加重。

(2)在静态下坐、卧时无症状。

(3)双侧aVOR功能减弱或缺失,并通过以下方法得到证实:①vHIT或眼动图:双侧病理性水平aVOR增益降低<0.6;②和(或)冷热试验反应减弱(每侧冷热水刺激最大SPV之和<6°/s);③和(或)转椅试验(0.1 Hz, Vmax=50°/s)水平aVOR增益降低<0.1和位相超前>68°(时间常数<5 s)。

(4)无法更好地以其他疾病来解释。

2. 可能性BVP诊断标准

(1)为一种慢性前庭综合征,伴有下列症状:①行走或站立时出现不稳症状,并至少伴有下述症状②和(或)症状③;②行走时或头/身体快速运动时出现运动诱发性视物模糊或振动幻视症状;③ 和(或)在黑暗环境中和(或)在不平坦的地面上其不稳症状加重。

(2)在静态下坐、卧时无症状。

(3)床旁水平HIT双侧异常。

(4)无法更好地以其他疾病来解释。

七、鉴别诊断

BVP需与其他表现有姿势和步态不稳和(或)振动幻视症状的前庭性和非前庭性疾病相鉴别,包括[1]:①不伴BVP之小脑共济失调;②下跳性眼震综合征;③功能性头晕:持续性姿势-感知性头晕、惊恐性姿势性头晕、视诱发性头晕;④单侧前庭功能低下;⑤中毒;⑥前庭抑制剂;⑦直立性震颤;⑧以振动幻视症状为主的视觉疾患;⑨周围神经病;⑩运动性疾病:帕金森(Parkinson)病、不典型帕金森综合征、多系统萎缩;   正常颅压脑积水所致中枢性步态异常疾病、前冲步态性疾患、下半身帕金森病、皮质下血管性脑病或多发性硬化。一些中枢性疾病因影响到双侧半规管和耳石器功能使其临床表现酷似BVP[37]。因此,在鉴别诊断过程中,应积极寻找BVP症状的发生原因和病因,这对治疗结果也具有重要的影响[1]。

八、治疗

BVP的治疗有以下4方面[2]:①对患者的宣教十分必要,应向患者详细地解释其病因、疾病类型、发病机制、症状发生原因、疾病过程及结果等,常仅通过将相关情况告知患者即可减轻患者的一些主观症状[2]。②患者可通过前庭康复锻炼促进中枢代偿和视觉与本体觉的替代作用而加快对前庭功能丧失的适应[38-39]。美国理疗学会近期发布了外周前庭功能低下前庭康复的临床指南[40]。前庭康复锻炼在单侧外周前庭功能障碍患者的效果已获证实,但对BVP的效果需进一步观察。近来研究显示,传统的或虚拟现实环境下的前庭康复锻炼均有助于BVP患者的平衡功能康复[41]。③应尽可能地促使前庭功能的康复。在因浆液性非化脓性迷路炎所致脑膜炎和一些自身免疫性内耳疾病患者,其前庭功能障碍有可能得到康复。如存在有自身免疫病的临床表现或内耳组织抗体检测阳性,可尝试免疫治疗[14]。此外,针对病因治疗亦很重要,在部分病例可收到一定的效果。前庭植入也是一种治疗选择,并已显示出良好效果[42]。研究显示,噪声前庭信息传入也可改善患者的行走能力,已尝试将之用于BVP患者[43]。④尽可能地防止前庭功能障碍的进一步加重。

九、预防

Strupp等[2]就BVP的预防给出了一些建议。对因耳毒性物质尤其是氨基糖苷类抗生素所致迷路损害的患者避免BVP的发生尤其重要。氨基糖苷类抗生素应仅用于有严格适应证之患者,且应限于每日1次剂量,并监测血药浓度。伴有肾功能减退者、年龄较大者或对氨基糖苷类抗生素有家族敏感史者具有较大风险,用药更应谨慎。该类抗生素不应与其他耳毒性物质如袢利尿剂一起使用,因其具有潜在的内耳损害作用。需注意的是,庆大霉素耳毒性作用可延迟出现,通常在用药数日或数周后发生。用药期间应仔细随访观察患者的听力和前庭功能变化。